L’insécurité des petites maternités enfin reconnue par la Cour des comptes

Que leur reproche la Cour des comptes depuis la mobilisation de de la gauche, en 2010 ?

Faut-il s’inquiéter pour nos bébés et leurs mamans ?

Le taux de mortalité néonatale a légèrement diminué depuis 2004, du fait des progrès de l’obstétrique. Et, pourtant, dans le même temps, la sécurisation des naissances a reculé du 6e rang au 17e rang européen, alors même que les effectifs médicaux n’ont jamais été aussi nombreux.
« La sécurité de la naissance doit encore être améliorée », écrit la Cour des comptes, dans un rapport publié vendredi 23 janvier, pointant du doigt des dysfonctionnements dans de nombreux établissements, notamment dans les petites structures qui sont particulièrement montrées du doigt. Elles sont treize, où le nombre d’accouchements est inférieur à 300 par an. Depuis 1998, il est interdit de descendre en-deça de ce seuil, sauf dérogation contraire pour des raisons d’éloignement géographique.

Des dérogations abusives malgré des contrôles insatisfaisants

« Il ne s’agit pas de stigmatiser ces petites maternités », précise le sénateur UDI Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des Affaires sociales, qui a commandé le rapport. Il précise qu’une maternité française sur cinq a fermé en quinze ans. « Ce qu’on constate, c’est que certaines ont échappé à des contrôles ou n’ont pas mis en œuvre des recommandations. Sans compter qu’un certain nombre de maternités de niveau 1 et 2 ont des taux de mortalité néonatale supérieurs à la moyenne. »

Le document dénonce aussi un manque de personnel qui met les patientes en danger, comme à Ussel (Corrèze) ou Die (Drôme), plus petite maternité de France, avec ses 137 accouchements. En juillet 2011, les autorités sanitaires s’opposent même pour cet établissement au renouvellement de « l’autorisation d’obstétrique, à cause de dysfonctionnements dans la gestion d’urgences vitales, d’erreurs de diagnostic et de retards à la décision », sans davantage de précision. Avant de finalement sauver provisoirement la structure.
Il n’y a jamais eu le moindre incident en vingt ans », soupire Jean-Pierre Rambaud, président du collectif de défense de l’hôpital de Die, sous-préfecture, 4.500 habitants. Selon lui, les risques sont limités, puisque la maternité est en niveau 1. « Toutes les parturientes sont chouchoutées, il faut voir comme la maternité est agréable, » commente-t-il sans surprise, alors que l’ARS doit étudier le renouvellement de la dérogation.
 

Des difficultés pour assurer des permanences 24h/24

Les grossesses à risque sont systématiquement redirigées vers la maternité de niveau 2 ou 3, soit à 70 km de Die à Valence, en une heure de route, voiture médicalisée prise en charge. « Nous n’avons pas de problème de personnel », répond à son tour Brigitte Linard, sage-femme cadre à Privas , préfecture de l’Ardèche, 8.500 habitants, qui dénonce des motivations plus terre-à-terre. « En fait, nous coûtons très cher. Je pense que c’est plutôt ça le problème de la Cour des comptes. Pour être rentable, une maternité doit réaliser 1000 accouchements. » Ce n’est pas le cas à Ussel, UMP, moins de 10.000 habitants en Corrèze, tandis que Tulle (PS), 14.000 habitants dans le même département, n’est pas concernée: c’est la ville d’élection du président Hollande…

La Cour des comptes dénombre donc « 35 maternités de petite taille confrontées à des difficultés sérieuses sur le plan financier et sur le plan des personnels ». Avec là encore, des conséquences sur la qualité de l’accueil et de la sécurité. En région parisienne, la maternité d’Argenteuil (Val-d’Oise) peine à recruter des pédiatres, tandis que celle de Mantes-la-Jolie (Yvelines) manque d’internes en gynécologie-obstétrique. A Montluçon (Allier), 38.000 habitants, la Cour des comptes estime que le sous-effectif est« particulièrement préoccupant au regard de la continuité et de la sécurité des soins ».

La maternité de Cognac « ne respecte pas la norme de présence des sages-femmes de nuit », ajoute encore le document. En théorie, pour respecter les textes, elle devrait recruter plus de 3 équivalents temps plein de sages-femmes, ce qui fait bondir Jacques Vacquier, chef du pôle maternité de Cognac, sous-préfecture de la Charente, chère à Ségolène Royal : « Il y a toujours une sage-femme sur place. L’équipe assure une permanence 24h/24. » Avec un taux de césariennes limité à 10%, il vante le travail de sa maternité, citant le cas récent d’une hémorragie de la délivrance traité sur place.« Nous affichons les résultats sur les murs, c’est un devoir. Moi, je réclame au ministère que les patientes soient informées de l’endroit où elles mettent les pieds, grâce à des sites régionaux d’information. »

Des recours aux diplômés étrangers et aux intérimaires

En attendant, certaines maternités recourent aux services de médecins étrangers, pour garantir une permanence 24h/24 et réduire les coûts. Le souci, quand ils sont titulaires de diplômes extra-communautaires, c’est qu’ils doivent les faire valider par le Conseil de l’ordre. En attendant, « puisqu’un autre médecin doit être présent pour les ‘sénioriser’, ils ne peuvent pas participer à la permanence des soins« , ce qui occasionne des absences dans l’accueil.

Pour compléter leurs équipes, les établissements font aussi appel à des médecins intérimaires, pour un coût élevé. Auteur d’un rapport sur cette question en décembre 2013, le députe PS de l’Isère Olivier Véran pointe de graves dérives. « Il existe des boîtes de mise en relation – certaines basées à l’étranger – qui peuvent contacter des médecins à l’autre bout de l’Europe pour venir travailler le lendemain en France. » Difficile, dès lors, de mener des évaluations dans ces conditions, après deux ou trois jours passés dans une structure.« Des médecins et des infirmières m’ont raconté avoir déjà travaillé avec des intérimaires sans même avoir de garantie sur l’existence réelle de diplôme. Parfois, certains parlent à peine français.« 

L’élu en convient lui-même, il est difficile de faire entendre ces arguments dans des territoires où la maternité représenterait parfois le dernier service public. Argument aussi classique que douteux quand il s’agit de maternités privées, comme les polycliniques privées de Die et de Privat. Par ailleurs, il faudrait mesurer l’influence éventuelle de la distance entre le domicile et la maternité sur le taux de mortalité néonatale. A ce jour, aucune étude n’a été menée sur la question.

La « sous-occupation importante » des établissements, avec un taux moyen d’occupation de 70 %.

En 2012, un tiers des maternités ont eu un taux d’occupation inférieur à 60 %.
A ce taux d’occupation « médiocre » s’ajoute une durée moyenne de séjour « significativement plus élevée que chez nos principaux voisins » (4,2 jours en France pour un accouchement normal en 2011 contre trois jours en moyenne dans l’OCDE). Conséquence : un « manque persistant d’efficience ».
Pour les magistrats de la rue Cambon, la « faiblesse » de l’intervention des pouvoirs publics dans cette recomposition « confine à la passivité et revient à attendre des accidents graves pour engager des restructurations ponctuelles ». Le décès accidentel d’une parturiente, le 26 septembre, à la maternité d’Orthez (Pyrénées-Atlantiques), avait précipité la fermeture de l’établissement (344 naissances en 2013 pour 11.000 habitants) qui était en discussion depuis plusieurs mois.

La Cour des Comptes s’inscrit en faux contre la mobilisation des personnels hospitaliers de 2010-2011 

Entre 1995 et 2005, 126 maternités ont été fermées.
Le 30 Mars 2010, la CGT et SUD, mais aussi la… CFDT, appelaient les hospitaliers à se mobiliser contre le projet de rationalisation des dépenses de santé.

2011
2011

Pour réaliser des économies, alors que les hôpitaux publics enregistraient un déficit de 440 millions d’euros, dès 2007, Nicolas Sarkozy avait exercé une forte pression budgétaire sur l’hôpital, réclamant le retour à l’équilibre à l’horizon 2012. Il avait aussi voulu réformer la gouvernance du système. Votée en juillet 2009, la loi hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé, visait à limiter l’influence des médecins, mais aussi des élus locaux, qui jusqu’alors présidaient systématiquement les conseils d’administration. Le 15 octobre 2010, plus de 44 hôpitaux étaient en gréve…

En août 2011, Ségolène Royal, candidate à la primaire socialiste, dénonçait « un désordre sanitaire » et promettait de geler les fermetures d’hôpitaux. Lors d’une visite à la maternité de La Seyne-sur-Mer (Var) le mercredi 17 août, l’actuelle ministre de l’environnement avait lancé que « la maternité doit être maintenue. Je n’accepte pas les déserts médicaux qui coûtent beaucoup plus cher. Je sauverai les hôpitaux publics de proximité menacés de fermeture ». Et royale, Ségolène de dénoncer, par communiqué, « un désordre sanitaire« .

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